ОАО ГСМК «Сахамедстрах» по итогам 2013 года сохранила лидерство в республиканской системе обязательного медицинского страхования (ОМС) с численностью застрахованных порядка 800 тыс. человек, т.е. 81,5% от общего количества населения республики.
За минувший год по Территориальной программе ОМС ОАО ГСМК «Сахамедстрах» профинансировало лечебно-профилактические учреждения на сумму почти в два раза превышающую объемы предыдущего года. Так, медицинским организациям было направлено 14 843,92 млн рублей.
«Сахамедстрах» – единственная региональная компания, осуществляющая деятельность в сфере медицинского страхования, входит в двадцатку лучших страховых компаний страны. По итогам 2013 года Рейтинговое агентство «Эксперт РА» подтвердило присвоенный годом ранее компании рейтинг А+, что соответствует очень высокому уровню надежности и качества услуг.
Кроме того, в минувшем году за систематическое и эффективное внедрение инновационных продуктов компания удостоена номинации «Лидер инноваций-2013» главной всероссийской экономической премии «Лидеры экономики России».
Однако самым большим достижением компании является доверие застрахованных граждан, а самой главной ценностью – их здоровье. Поэтому одной из основных задач ОАО ГСМК «Сахамедстрах» является обеспечение и защита прав застрахованных лиц в сфере ОМС.
Страховой компанией проводится огромная работа по обеспечению реализации прав застрахованных лиц на бесплатное получение доступной и качественной медицинской помощи, а также для информирования граждан о правах в сфере ОМС. Это направление деятельности компании обеспечивают порядка 200 специалистов на штатной и договорной основе.
Чтобы решить проблемы на местах, а также в целях тесного взаимодействия с медицинскими учреждениями с 2008 года ОАО «ГСМК «Сахамедстрах» открыло первые представительства в медицинских организациях республики, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. За пять лет создана целая команда представителей компании «Сахамедстрах» в 33 медицинских организациях республики и столицы.
«Сахамедстрах» имеет развитую филиальную сеть, включающую обособленные подразделения в 30 районах республики и Якутске, а также три крупных филиала в городах Нерюнгри, Мирный и Магадан и 42 пункта выдачи полисов ОМС. Компания имеет договорные отношения с 79 медицинскими организациями республики.
Это позволило значительно ускорить оказание консультативной помощи застрахованным и оперативного решения вопросов получения ими качественной бесплатной медицинской помощи.
Представители являются первым звеном в системе защиты, выстроенной компанией. Именно к ним со своими проблемами, нередко жалобами, в первую очередь обращаются застрахованные.
В течение 2013 года к представителям поступило порядка 20 тыс. обращений населения. Большинство из них касалось вопросов обеспечения полисами, выбора страховой компании, лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи, о платных медицинских услугах и организации работы медицинских учреждений и др.
Количество обращений в компанию, с каждым годом неуклонно растет. За 2013 год в компанию «Сахамедстрах» от населения поступило свыше 274 тыс. обращений, в том числе более 168 жалоб по поводу нарушения прав и законных интересов.
Все поступившие жалобы подвергаются экспертизе, в результате которой дается заключение об обоснованности. Так, 126 из поступивших в минувшем году жалоб были признаны обоснованными. Более половины из них связаны с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС и более 30 жалоб – с ненадлежащим качеством оказанной медицинской помощи. Вместе с тем отмечено уменьшение обоснованных жалоб на ненадлежащее качество медицинской помощи.
«Сахамедстрах» осуществляет досудебную и судебную защиту прав граждан. В течение 2013 года в досудебном порядке было разрешено 124 спорных случая, из них 77 – с материальным возмещением. Якутянам, понесшим необоснованные затраты, возмещены денежные средства на сумму более 537 тыс. рублей. В 2013 компания добилась увеличения этой суммы – в среднем 6 980 рублей на одно обращение.
«Сахамедстрах» активно защищает права застрахованных граждан, оказывая содействие в судебном возмещении неправомерно понесенных затрат. Так, в течение года рассмотрен и удовлетворен один судебный иск, сумма возмещения по которому составила 51 тыс. рублей.
«Сахамедстрах» активно предъявляет регрессные иски по возмещению затрат средств ОМС на оказание медицинской помощи пострадавшим от противоправных действий, проще говоря добивается взыскания ущерба с виновного лица. Так, по результатам предъявленных компанией регрессных исков в систему ОМС возвращено порядка 148 тыс. рублей.
Одним из важных направлений обеспечения прав застрахованных в системе ОМС является организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи. Его целью является предупреждение дефектов в работе лечебно-профилактических учреждений.
Так, в течение прошлого года было проведено 2 273 плановых медико-экономических экспертиз по более 93 тыс. страховых случаев. По результатам экспертизы нарушения выявлены в 19% из них. Проведены 2 712 плановых экспертиз качества медицинской помощи по более 52 тыс. страховых случаям, нарушения выявлены в 24% из них.
Все выявленные по результатам экспертиз нарушения анализируются специалистами компании и рассматриваются с руководителями медицинских организаций, разрабатываются рекомендации по их устранению.
Существенную роль в оценке качества медицинской помощи и удовлетворенности играет ежегодный социологический опрос населения. Анкетирование, ежегодно проводимое страховой компанией позволяет выявить существенные проблемы, выяснить положительные и негативные моменты в отношениях между пациентом и медучреждением, выявить скрытые резервы медорганизаций, определить потребности населения в видах медицинской помощи и мероприятиях по совершенствованию обслуживания.
В течение 2013 года в республике было опрошено более 11 тыс. респондентов, по сравнению с предыдущим годом охват анкетированием возрос на более трех тысяч человек.
Таким образом, благодаря принимаемому комплексу мер, «Сахамедстрах» по прежнему занимает свое достойное место в системе здравоохранения республики и пользуется доверия населения, отмечается в сообщении пресс-службы компании.
ОАО ГСМК «Сахамедстрах». Лицензия С№2873 от 14.09.2007 г.
