– Медицинская помощь по ОМС застрахованным гражданам оказывается в рамках Территориальной программы, которая ежегодно так или иначе обновляется. О каких основных изменениях в Терпрограммы ОМС по РС(Я) в текущем году следует знать при обращении за медпомощью? Какие виды медпомощи входят в нее?
– В 2013 году в рамках Терпрограммы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная медицинская помощь, за исключением высокотехнологичной.
Планируется, что высокотехнологичная медицинская помощь будет включена в Терпрограмму ОМС в 2015 году. Нововведением нынешнего года является включение в нее оказания скорой медпомощи, за исключением санитарно-авиационной эвакуации. Финансовое обеспечение скорой медпомощи осуществляется по подушевому нормативу за численность застрахованных лиц обслуживаемого населения и выполненный вызов.
При этом обязательно следует знать о том, что режим работы скорой медпомощи в условиях ОМС остается прежним. Медицинская помощь должна оказываться безотлагательно и бесплатно, независимо от наличия или отсутствия у гражданина полиса ОМС. Для уточнения страховой организации и пациента достаточно назвать фамилию, имя, отчество и дату рождения.
За счет средств ОМС финансируются страховые случаи по всем заболеваниям, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, а также наркологических и психиатрических заболеваний.
Состояния при беременности, родам, послеродовому периоду, абортам и отдельным состояниям, возникающим у детей в перинатальный период, также финансируются за счет средств ОМС.
Помимо этого, Терпрограмма ОМС на 2013 год включает перечень мероприятий, направленных на профилактику заболеваемости и формирование здорового образа жизни. Сюда входят диспансерное наблюдение здоровых детей, включая углубленную диспансеризацию четырнадцатилетних подростков, диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, профилактические осмотры здоровых детей, не достигших 18 лет, в т.ч. в связи с поступлением в школу, детский сад, направлением на санаторно-курортное лечение, определением профессиональной пригодности несовершеннолетних.
Далее идут профосмотры студентов и учащихся вузов, техникумов, колледжей, общеобразовательных школ, лицеев и других учебных заведений дневной формы обучения с целью раннего выявления заболеваний. Сюда входят профилактические мероприятия в Центрах здоровья, деятельность "Школ здоровья" по профилактике неинфекционных заболеваний в соответствии с нормативными актами минздрава РС(Я) и диспансерное наблюдение лиц с хроническими заболеваниями.
Важно знать, что с этого года впервые будет проводиться диспансеризация определенных групп взрослого населения, начиная с 21 года и далее через каждые три года для раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний и основных факторов риска их развития. Среди таких факторов - повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, гипергликемия, курение табака, потребление алкоголя и т.п.
Объем обследования, который зависит от пола и возраста гражданина, проводится в два этапа.
Первый этап включает скрининг, включающий опрос (анкетирование), антропометрию, измерение АД, определение холестерина, глюкозы, ЭКГ, ФЛГ, анализ крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости и т.д.
На втором этапе проходят дополнительное обследование и уточняют диагноз.
Еще одним значимым нововведением этого года является включение в Терпрограмму ОМС экстракорпорального оплодотворения, куда входят лекарственное обеспечение и все консультации. Поэтому необходимо уже сейчас в женских консультациях поликлиник провести отбор, обследование и направление женщин, нуждающихся в данном виде высокотехнологичной медицинской помощи в РБ №1-НЦМ.
– Как вашей компанией обеспечивается доступность и качество медпомощи для застрахованного гражданина, включая лекарственное обеспечение?
– С введением нового федерального закона об ОМС пациент имеет право самостоятельно выбирать медицинскую организации (поликлинику) из числа участвующих в реализации Программы и врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача).
Это право регулируется приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 года №407н "Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (её подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача".
Оказание медпомощи по заболеванию (состоянию) проводится с учетом порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Реализация установленного законом РФ права на выбор врача, .....
Если в 2012 г. обеспечение лекарственными средствами в рамках ТП ОМС производилось пациентам в объеме Базового перечня лекарственных средств, имеющим конкретный перечень, то с 2013 г. обеспечение производится в пределах перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемых в соответствии с федеральным законодательством.
Объем лекарственных средств для оказания стационарной медицинской помощи определяется стандартами медицинской помощи при конкретных заболеваниях и состояниях, утвержденными минздравами РФ и РС(Я). При необходимости применения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинская организация вправе приобрести данный препарат за счет средств обязательного медицинского страхования по решению Врачебной комиссии.
– Можно ли получить восстановительное (реабилитационное) лечение по полису ОМС?
– Да, в перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет средств обязательного медицинского страхования, входит и медицинская реабилитация.
– Каковы обязанности застрахованных граждан - обладателей полисов ОМС? В каких случаях отказ в оказании медицинской помощи являются обоснованным? Может ли отсутствие паспорта на момент оказания срочной или неотложной помощи может явиться причиной отказа?
– Согласно ст.16 главы 4 ФЗ №326 застрахованные граждане обязаны предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медпомощи. Они также должны подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, уведомить свою страховую компанию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
Кроме этого, гражданам необходимо осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
В соответствии со ст.11 главы 1 ФЗ №323 отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
Важно помнить, что медпомощь в экстренной форме оказывается медорганизацией и медработником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
За нарушение этих требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ. Таким образом, бесплатная медицинская помощь гражданам РФ с полисами ОМС оказывается во всех медицинских учреждениях, заключивших договоры со страховыми медицинскими организациями на всей территории РФ.
При экстренных показаниях медпомощь должна быть оказана безотлагательно независимо от наличия паспорта и полиса ОМС.
В случае отказа в предоставлении медицинской помощи можно обратиться в ОАО ГСМК "Сахамедстрах" по телефонам "горячей линии" 44-44-88, круглосуточной консультативно-диспетчерской службы (КДС) 8 914 270 32 79 и бесплатному федеральному номеру 8-800-200-1403. Также у наших застрахованных лиц имеется возможность обратиться к уполномоченному представителю компании по месту жительства (в районе).
– При наличии на руках полиса ОМС какие платные услуги будут подлежать возмещению застрахованному? Ведь иногда бывает так, что во время стационарного лечения врач рекомендует пациенту купить лекарства за свой счет.
– Из средств медицинской организации подлежат возмещению медицинские услуги, пройденные на платной основе в период обследования и лечения по назначению врача в соответствии с принятыми стандартами по данному заболеванию (состоянию). Это могут быть общеклинические анализы, биохимические анализы крови, рентгенологические исследования, УЗИ и другие, за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС.
По поводу возмещения лекарственных средств следует отметить, что согласно Территориальной программе ОМС на 2013 г., в период амбулаторного лечения компенсация затрат не предусмотрена.
Но если лечение было стационарным и больной за счет личных средств приобретал медикаменты по назначению лечащего врача, то застрахованный гражданин вправе требовать компенсацию с учреждения. Для этого нужно обратиться с заявлением в свою страховую организацию с приложением необходимых документов. С порядком обращения Вы можете ознакомиться у уполномоченных представителей страховой медицинской организации, по телефонам указанным ниже или сайте "Сахамедстраха".
Напоминаем, что во всех случаях обращений застрахованного на возмещение личных средств за медикаменты или медицинские услуги врачами экспертами СМО проводится экспертиза первичных медицинских документов- амбулаторной карты или истории болезни застрахованного. По результатам экспертизы выносится решение о возмещении средств.
– Часто задают вопрос о том, что при наличии направления к врачу-специалисту в Медцентр, из-за наличия очереди на бесплатные услуги по записи и невозможности долгого ожидания, пациент вынужден подписывать договор добровольного оказания платных медицинских услуг. То, что положено бесплатно, приходится проходить платно. В каких случаях услуга не подлежит оплате из средств ОМС?
– Не подлежат оплате из средств ОМС медосмотры, порядок и условия которых регламентируется законодательством РФ и иные виды медпомощи, которые подлежат оплате из личных средств граждан (организаций). Туда входят все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, проводимые по личной инициативе граждан (при отсутствии жалоб и медицинских показаний). Также не оплачиваются из средств ОМС медосмотры, проводимые для получения водительских прав, выездной визы, права приобретения оружия, а также по направлению спортивных обществ, предварительные - для поступления на работу и в учебные заведения (за исключением профилактических медицинских осмотров при определении профессиональной пригодности несовершеннолетних 15-17 лет включительно), периодические - в течение трудовой деятельности. Помимо этого, не предусмотрена оплата зубного протезирования (за исключением отдельных категорий лиц, предусмотренных законодательством) и косметологической стоматологии, проведения профилактических прививок лицам при получении выездных виз, а также выезжающим по личной инициативе в эндемические очаги. Предоставление медицинских услуг повышенной комфортности и повышенной сервисности тоже не подлежат оплате.
– Какие документы нужны при обращении за возмещением средств застрахованного?
– При обращении за возмещением личных средств застрахованного нужны следующие документы: письменное обращение (заявление), копия выписки из медицинской карты стационара, поликлиники, товарно-кассовые документы (чеки) - подлинники с указанием наименования лекарств, копии паспорта, СНИЛС, ИНН, полиса ОМС и лицевой счет банка.
– Часто люди обращаются с вопросами по поводу лекарственного обеспечения инвалидов в период амбулаторного лечения.
– Финансовое обеспечение дополнительного лекарственного обеспечения осуществляется за счет бюджетных ассигнований РФ и РС(Я), то есть не финансируется из средств ОМС. Инвалиды относятся к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии действующим законодательством. Рецепты для бесплатного (льготного) получения лекарств оформляет врач поликлиники.
С 2005 года лекарственная помощь льготным категориям населения республики осуществляется по трем направлениям: по федеральной, республиканской программам, а также на уровне муниципальных образований.
Наши клиенты для консультации по вопросам оказания медпомощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования могут обратиться по круглосуточным бесплатным телефонам "горячей линии" ОАО ГСМК "Сахамедстрах" 8-800-200-14-03.
